Radiologie München-Nord

Diagnose / Verdachtsdiagnose (laut Überweisungsschein): *

Auftrag (vom Überweisungsschein): *

z.B. MRT, Röntgen, CT, Szintigraphie, ...

Welcher Körperteil soll untersucht werden? *

z.B. Kopf, Schulter, Rücken, Bein, ...

Wurde das Körperteil im letzten Jahr operiert? *

Name des überweisenden Arztes: *

Terminwunsch Wochentag: *

Name *

Vorname

Nachname

E-Mail *

Geburtstdatum: *

Telefonnummer: *

Körpergewicht: *

Herzschrittmacher: *

Kostenträger *

Weitere Angaben (freiwillig):

z.B. Rollstuhlfahrer, Angst in engen Räumen, ...

Datenverarbeitung: *

Hiermit bestätige ich, dass ich für meine Überweisung nur einen Termin angefragt habe (keine Mehrfachbuchung). Alle Angaben wurden wahrheitsgemäß hinterlegt. Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Daten über das Internet an die Radiologie München Nord übermittelt werden und zur Verarbeitung gespeichert werden. Weitere Informationen befinden sich auf der Datenschutzseite der Radiologie München Nord.

Termine